Inschrijvingsformulier

Inschrijvingsformulier Wsc-Langdorp

Geslacht(*)

Ongeldige invoer

Voornaam(*)

Ongeldige invoer

Naam(*)

Ongeldige invoer

Adres(*)

Ongeldige invoer

Postcode(*)

Ongeldige invoer

Woonplaats(*)

Ongeldige invoer

Geboortedatum(*)

/ / Ongeldige invoer

Telefoonnummer

Ongeldige invoer

GSM

Ongeldige invoer

Uw_e-mail(*)

Ongeldige invoer

Opmerkingen

Ongeldige invoer

Lid worden

ja, ik wil lid worden van Wsc-Langdorp. Ongeldige invoer

(de lidkaart wordt pas toegestuurd bij ontvangst van het lidgeld op rek.nr. BE10 1460 5347 2704)